几乎每个女性都会经历生命中最重要的备孕、怀孕、哺乳三大时期,几乎每个男性都要经历备孕阶段,在这期间,不管是感冒发烧还是咳嗽咳痰,很多人都坚持不吃药硬抗过去。对于患有风湿免疫疾病的患者,备孕、怀孕、哺乳的每一个阶段都是考验她/他们的难关,因为药不能停,一旦停药就面临着疾病加重或复发的风险。临床工作中总会碰到几个因为备孕/怀孕而自行停药导致病情加重的患者。那么问题来了:备孕、怀孕、哺乳期间哪些药不能停,哪些药必须停呢?基于2016BSR/BHPR(British Society for Rheumatology / British Health Professionals inRheumatology)指南推荐,我们对妊娠期和哺乳期抗风湿病药物使用情况根据围孕期是否可用、孕早期是否可用、孕中/晚期是否可用、哺乳期是否可用、男性备孕是否可用进行了以下总结。围孕期是否可用糖皮质激素:1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药:羟氯喹 可以使用DMARDs:1.甲氨蝶呤<20 mg/周 提前3个月停用2.柳氮磺吡啶(每天补充5 mg叶酸) 可以使用3.来氟米特 不可使用(需使用消胆胺洗脱)4.硫唑嘌呤<2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用6.他克莫司 可以使用7.环磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 提前 6 周停用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 可以使用2.依那西普 可以使用3.阿达木单抗 可以使用4.赛妥珠单抗 可以使用5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 提前 6 个月停用2.托珠单抗 提前 3 个月停用3.阿那白滞素 不可使用4.阿巴西普 不可使用5.贝利木单抗 不可使用孕早期是否可用糖皮质激素:1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药:羟氯喹 可以使用DMARDs:1.甲氨蝶呤<20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用3.来氟米特 不可使用4.硫唑嘌呤<2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用,但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度6.他克莫司 可以使用,但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度7.环磷酰胺 不可使用,仅在严重或威胁生命的母体疾病时考虑使用8霉酚酸酯 不可使用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 可以使用2.依那西普 可以使用3.阿达木单抗 可以使用4.赛妥珠单抗 可以使用,但临床数据有限5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 不可使用,但孕早期意外使用可能无害2.托珠单抗 不可使用,但孕早期意外使用可能无害3.阿那白滞素 不可使用,但孕早期意外使用可能无害4.阿巴西普 不可使用,但孕早期意外使用可能无害5.贝利木单抗 不可使用,但孕早期意外使用可能无害孕中/晚期是否可用糖皮质激素:1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药:羟氯喹 可以使用DMARDs:1.甲氨蝶呤<20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用3.来氟米特 不可使用4.硫唑嘌呤<2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用,但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度6.他克莫司 可以使用,但需监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度7.环磷酰胺 不可使用,仅在严重或威胁生命的母体疾病时考虑使用8霉酚酸酯 不可使用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 16周起停用2.依那西普孕 中期可用,孕后期不可用3.阿达木单抗 孕中期可用,孕后期不可用4.赛妥珠单抗 可以使用,但临床数据有限5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 不可使用2.托珠单抗 不可使用3.阿那白滞素 不可使用4.阿巴西普 无临床数据5.贝利木单抗 无临床数据哺乳期是否可用糖皮质激素:1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药:羟氯喹可以使用DMARDs:1.甲氨蝶呤<20 mg/周 不可使用2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用,但仅限健康足月儿3.来氟米特 不可使用(无临床数据)4.硫唑嘌呤<2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用,但临床数据有限6.他克莫司 可以使用,但临床数据有限7.环磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 不可使用静脉用丙种球蛋白可以使用TNFi1.英夫利西单抗 可以使用,但临床数据有限2.依那西普 可以使用,但临床数据有限3.阿达木单抗 可以使用,但临床数据有限4.赛妥珠单抗 可以使用,但临床数据有限5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 无临床数据2.托珠单抗 无临床数据3.阿那白滞素 无临床数据4.阿巴西普 无临床数据5.贝利木单抗 无临床数据男性备孕是否可用糖皮质激素:1.泼尼松 可以使用2.甲泼尼松龙 可以使用抗疟药:羟氯喹 可以使用,但临床数据有限DMARDs:1.甲氨蝶呤<20 mg/周 可以使用,但临床数据有限2.柳氮磺吡啶(每天补充 5 mg叶酸) 可以使用,但孕前 3 个月停用柳氮磺吡啶可能会提高妊娠概率3.来氟米特 可以使用,但临床数据有限4.硫唑嘌呤<2 mg/ (kg·d) 可以使用5.环孢素 可以使用,但临床数据有限6.他克莫司 可以使用,但临床数据有限7.环磷酰胺 不可使用8霉酚酸酯 可以使用,但临床数据有限静脉用丙种球蛋白可以使用,但临床数据有限TNFi1.英夫利西单抗 可以使用,但临床数据有限2.依那西普 可以使用,但临床数据有限3.阿达木单抗 可以使用4.赛妥珠单抗 无临床数据5.戈利木单抗 无临床数据其他生物制剂1.利妥珠单抗 可以使用,但临床数据有限2.托珠单抗 无临床数据,可能无害3.阿那白滞素 无临床数据,可能无害4.阿巴西普 无临床数据,可能无害5.贝利木单抗 无临床数据,可能无害以上内容摘自2016BSR/BHPR指南推荐,仅供参考。具体用药剂量及治疗方案请咨询熟悉您病情的风湿免疫科医生。2015年中国SLE研究协作组发布的《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》建议:1、泼尼松用量≤15mg/d时方能考虑妊娠。2、妊娠过程中疾病复发需使用中到大剂量激素时也应尽快减量至15mg/d以下。3、口服泼尼松(龙)或甲基泼尼松龙的患者可以进行母乳喂养,但对于服用泼尼松剂量超过20mg/d或相当剂量者应弃去服药后4小时内的乳汁,在服药4小时候再进行哺乳。非甾体抗炎药(NSAIDS)围孕期、孕早期及孕中/晚期不建议使用,哺乳期可以使用。参考文献Julia Flint, et al.BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-PartI: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids.Rheumatology (Oxford). 2016 ;55(9):1693-7.Gerosa M, et al. Challengesand treatment options for rheumatoid arthritis during pregnancy. Expert Opin Pharmacother.2016; 17(11): 1539-47.边看边学 名词解释专区DMARDS:改善病情抗风湿药物(disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs),目前主要分为两类,一类为传统合成的改善病情抗风湿药物(conventional synthetic DMARDS,csDMARDS),包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特等,一类是生物合成的改善病情抗风湿药物(biological DMARDS,bDMARDS),包括英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、托珠单抗等。专业详细分类见下图。征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心得,帮助更多的患者,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!下期内容介绍:认识类风湿关节炎(一)什么是类风湿关节炎?
在自身免疫疾病中,系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎、多发性肌炎及系统性硬化症等结缔组织病治疗的主要手段为糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。因疾病活动、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用,在提高患者生存率的同时,真菌感染的发生率明显增加。浅表真菌感染以口腔黏膜最易累及,深部真菌感染以肺部受累为主。其中,最主要的致病菌为白色念珠菌。口腔真菌感染的主要元凶——白色念珠菌白色念珠菌,又叫白假丝酵母菌,是口腔内的正常菌群,以孢子形式存在。白色念珠菌是一种条件致病菌,通常情况下不致病,但各种因素引起人体免疫功能下降时,其毒力增强,数量增多,形成假菌丝侵入细胞内,成为致病菌。在风湿病患者中,由于激素及免疫抑制剂的应用引起的口腔黏膜免疫力短期内急剧下降,导致真菌短期内大量繁殖,形成可视的口腔白斑,即俗称的鹅口疮。SLE患者口腔真菌感染的高发病率南方医院孙乐栋等风湿科医生对160例SLE入院患者进行口腔涂片及培养,发现口腔念珠菌感染率高达22.5%,且感染口腔念珠菌患者占感染真菌的72.2%。其中应用糖皮质激素每天≥15mg的患者口腔念珠菌感染率明显高于糖皮质激素每天<15 mg的患者。应用免疫抑制剂的SLE患者口腔念珠菌的感染率为32.6%,明显高于未用的患者,说明免疫抑制剂虽可缓解病情,但同时能降低患者的免疫功能,增加口腔念珠菌感染的机会。预防性应用抗生素者口腔念珠菌感染率高达60.7%.远高于未应用者,可能与机体抵抗力低以及应用广谱抗生素导致菌群失调有关。口腔真菌感染的预防正常生理条件下,人体口腔内部的酸碱值在6.6-7.1之间,而且口腔内部所寄居的细菌大约有十种左右,不同菌群之间相互制约以及相互依赖,从而维持平衡状态。长期使用激素药物会使患者口腔菌群失调,使酸碱度出现变化,特别是真菌大量生长繁殖。根据真菌的繁殖规律,对长期使用激素的患者使用浓度为2.5%的碳酸氢钠溶液,进行晨起、三餐后、睡前的口腔含漱(每次10秒),可以有效降低患者的口腔真菌感染与白斑发生率。患者的每日自我口腔检查有利于及时发现,早期预防。口腔真菌感染的治疗制霉菌素外涂、2.5%的碳酸氢钠溶液含漱能有效减少口腔真菌。自身免疫疾病患者除漱口及外用药外,仍需口服抗真菌药物,如大扶康50-100mg 每天一次连续服用7天。因此,风湿科医生在治疗的同时需积极预防真菌感染,口腔检查不容忽视。患者的自我口腔检查也很重要。一旦发现可疑感染的病例,需早期进行涂片及培养明确诊断。对于使用大剂量激素及免疫抑制剂的患者,预防性的使用2.5%的碳酸氢钠溶液漱口有助于口腔真菌感染的预防。参考文献孙乐栋等,系统性红斑狼疮患者口腔念珠菌感染的调查研究尹婷等,风湿免疫科口腔护理对长期应用激素病人效果观察图片来自网络。征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心情,帮助更多的朋友,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!
在治疗随诊过程中,有一部分风湿免疫疾病患者会因为疾病活动、劳累、免疫抑制药物等诸多因素受到带状疱疹的侵犯,多见于系统性红斑狼疮患者,尤其是孕妇及老年人,累及部位多见于头颈部、肩背部、腰腹部、臀周及大腿等部位的皮肤,进展快速,疼痛明显,易合并感染。很多患者都有这样的疑问:带状疱疹传染吗?为什么我会得带状疱疹?带状疱疹怎么护理?孕期合并带状疱疹怎么办?疱疹消失后为什么仍有神经痛?本文就上述疑问一一解答。什么是带状疱疹?带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起,表现为沿周围神经呈带状分布的群集疱疹和神经痛。此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中。任何引起机体抵抗力下降的因素均可使病毒再次生长繁殖,并沿神经纤维移至皮肤,使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症,导致带状疱疹的发生。带状疱疹是一种由体内病毒生长引起的疱疹,因此不会传染。带状疱疹的典型表现:发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状,患处皮肤自觉灼热感或者神经痛,触之有明显的痛觉敏感,持续1~3天,亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹,簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常;皮损沿某一周围神经呈带状排列,多发生在身体的一侧,一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一,可在发病前或伴随皮损出现,老年患者常较为剧烈。病程一般2~3周,水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。带状疱疹的诊断:病变皮肤出现簇集成群水疱,沿一侧周围神经呈带状分布。有明显的神经痛,伴局部淋巴结肿大。中间皮肤正常。有少数患者疱疹并不典型,仅表现为单侧少许散在的红色皮疹伴疼痛感。建议如果出现单侧的红色皮疹伴疼痛一定要及时就诊,以免延误病情。SLE患者易患带状疱疹的原因:系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,本身存在免疫功能紊乱,表现为:SLE患者多形核白细胞功能绝大部分存在异常以及多形核白细胞减少;单核、巨噬细胞系统功能障碍;补体水平降低,尤其是在疾病的活动期,影响了补体的正常功能;免疫球蛋白中自身抗体含量增加,正常免疫反应的抗体反而不足,功能变弱;T细胞功能异常;脾脏的网状内皮系统功能减退。因此,系统性红斑狼疮患者抗感染的能力相应受损,易出现感染。既往临床研究发现60%-70%的带状疱疹发生在系统性红斑狼疮中度活动以上,因此积极控制红斑狼疮的活动性有利于预防带状疱疹感染。系统性红斑狼疮病情活动、大剂量糖皮质激素使用及环磷酰胺冲击治疗是带状疱疹病毒感染的危险因素;此外,劳累、情绪低落、营养低下等因素易是其感染的危险因素。带状疱疹的基本护理:积极治疗,规律随诊,在有效控制原发病的前提下,尽量减少激素及免疫抑制剂剂量,加强营养,精神愉快,注意休息,保证睡眠。饮食宜清淡,进食高蛋白、高热量、高维生素的食物,禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品,多食新鲜蔬菜、水果,多饮水。治疗包括口服药物和局部护理。经济条件允许下输注丙种球蛋白能有效减短病程。口服药物:抗病毒药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等,遵医嘱口服。局部护理:1.局部可以外涂抗病毒软膏和维生素B1、B12。涂药后尽量继续暴露患处,如果不能继续暴露患处时,可以用单层的灭菌纱布覆盖伤口。如果疱疹在会阴部的需尽量把两腿分开。2.会阴部带状疱疹主要是病毒侵犯了腰骶部神经引起,如患者处于妊娠期,疼痛剧烈,更易出现胃肠道和泌尿生殖道症状如尿潴留等。保持局部清爽、透气,可每日用1/50000呋喃西林液冷湿敷3次。3.皮肤护理:保持室内清洁,空气新鲜,相对湿度50-60%,注意保暖。局部外涂抗病毒软膏,可予红外线照射,起到止痛、止疱和促进结痂的作用,并予莫匹罗星软膏外用,不要搔抓皮肤,避免皮肤感染。房间定时紫外线消毒。孕期合并带状疱疹怎么办?怀孕的女性合并带状疱疹无法使用口服抗病毒药物,主要治疗为局部用药及患处护理(见上一小节内容)。经济条件允许下输注丙种球蛋白能有效减短病程。妊娠期是妇女的特殊生理和心理时期,感染带状疱疹处理不慎,会对母婴造成极大的危害,建议感染带状疱疹的怀孕女性尽快到医院进行治疗,并加强病情观察及胎儿监测,做好心理护理干预和疼痛护理,确保母婴安全。疱疹消失后为什么仍有神经痛?疱疹消失后仍有神经痛,在临床上称之为带状疱疹后神经痛。带状疱疹急性期疼痛和带状疱疹后神经痛都是神经性的疼痛,是周围神经损伤的结果。既往研究发现9%~13%的带状疱疹患者发生带状疱疹后神经痛,其危险性随年龄增大而增加,在超过50岁的患者中,这一点尤为明显,而且年龄越大,疼痛越难消除。研究发现抗病毒药可缩短带状疱疹疼痛的持续时间。现在主张应用抗病毒药,例如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦,以减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生带状疱疹后神经痛的危险性。不接受抗病毒药治疗的年长患者(超过50岁)发生带状疱疹后神经痛症状更严重,持续时间更长。总之,系统性红斑狼疮合并带状疱疹感染患者治疗时间相对较长,预后较好。发现皮疹后早期治疗,可以有效缩短病程。参考文献1.Chakravarty EF, Wolfe F. Increased incidence of herpes zoster among patients with systemiclupus erythematosus. Lupus. 2013 Mar;22(3):238-44.2.Hu SC, Yen FL, Chen GS. Immunosuppressive medication use and risk of herpes zoster(HZ) in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): A nationwidecase-control study. J Am Acad Dermatol. 2016 Jul;75(1):49-58.图片来自网络。征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心情,帮助更多的朋友,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!
作为一个内科医生,经常面对长期得病的人已经见怪不怪了。医学是局限的,内科疾病里只有有限的几个疾病能够治愈,如上呼吸道感染、大叶性肺炎等,大多数内科疾病只能控制病情。对于很多患有慢性病的患者,内科医生能
前两期我们分别从什么是类风湿关节炎、类风湿关节炎常见检验检查和常用治疗药物两大方面为您解读类风湿关节炎,本期我们来了解一下类风湿关节炎的诊断标准及日常保健,并为大家解读类风湿关节炎的临床缓解标准。类风湿关节炎的诊断标准目前公认的诊断标准包括ACR/EULAR 2010年制定的RA分类标准和ACR1987年制定的RA分类标准。ACR/EULAR 2010 RA分类标准有助于诊断更早期的类风湿关节炎,有利于RA的早期诊断、早期治疗。ACR/EULAR 2010 RA分类标准总分≥6分即可诊断RA。大关节:肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节小关节:腕关节、掌指关节、近端指间关节ACR1987 RA分类标准晨僵: 至少1小时 (≥6周)多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀 (≥6周) 手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)对称性关节炎 (≥6周)皮下结节: 阳性X线: 手和腕关节的X线改变类风湿因子: 阳性 符合以下≥4条, 可诊断为RA。类风湿关节炎的日常保健一、饮食(1)RA患者饮食宜清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、含钾钙丰富。有贫血者应适当增加含铁食物。(2)忌辛辣、刺激性食物,禁酒,避免进食高热量、高脂肪饮食,避免肥胖,以免增加关节及身体负荷。(3)避免短期内进食大量虾、蟹、柿子、竹笋、花生、油腻食物,以免致使病情加重。(4)蔬菜、水果、鱼油、蜂蜜、蒜可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求,同事具有改善新陈代谢的功能,可起到清热解毒、消肿止痛的作用,从而缓解局部的红肿热痛症状。香菇、木耳等食品,具有提高人体免疫力的作用,可缓解局部的红肿热痛等症状。二.环境与休息(1)居住环境应干燥、安静、阳光充足、痛风良好,切勿住在阴暗、潮湿的地方。(2)生活应有规律、避免劳累,多晒太阳,注意保暖。穿衣时要注意保暖,随季节变化调整穿着。(3)病情急性期患者应卧床休息,限制受累关节活动,保持关节功能位,但不宜绝对卧床,卧床休息以2~3周为宜。(4)症状减轻,疼痛缓解时,可逐步下床,适当活动,逐渐加强关节功能锻炼。稳定期或缓解期患者应进行适当的锻炼。(5)切勿任意进行推拿,按摩,拔罐等传统关节疼痛的治疗方法,以免造成病情加重,造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。(6)要有耐心地配合医师进行长期的治疗,定时服药,定期回诊,并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗,若有任何的不舒服情况发生时,应立即告知医生。三.心理护理(1)对疾病切勿悲观失望,学会自我克制,自我调节,树立战胜疾病的信心。(2)认识RA,了解相关知识。(3)勇敢表达自身感受。(4)学会自我放松的方法。(5)多参加集体活动,提高自我护理的能力,发挥社会支持系统的作用,保持良好的心态,积极配合治疗和护理,坚持功能锻炼。类风湿关节炎的临床缓解标准1981年ACR首次制订临床缓解标准:1. 无疲劳感;2. 无关节痛;3. 无关节压痛或关节活动痛;4. 无关节肿胀或腱鞘肿胀;5. 晨僵≤15分钟;6. 血沉正常(男性≤15mm/h,女性≤20mm/h)需满足6项中的5项, 并连续维持2个月,可认为获得临床缓解。ACR & EULAR在2011共同制定的RA缓解标准:标准一:下列4项评分均≤1:触痛关节数;肿胀关节数;C反应蛋白(CRP)(mg/dL);患者对病情的总体评估【视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS) 10cm尺 】。标准二:简明疾病活动指数(Simplified diseaseactivity index,SDAI)≤3.3SDAI=触痛关节数+肿胀关节数+CRP(mg/dL)+患者对病情的总体评估【视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS) 10cm尺 】视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)什么是活动性RA: 休息时中等程度疼痛;血沉(魏氏法)≥28mm/h或CRP≥1.0mg/dl;关节肿胀≥4个;关节压痛≥4个; 晨僵持续时间≥1小时并至少持续6周;凡同时符合以上四项者,可诊断为活动性RA。活动性RA患者需及时就医。Q&A1:生育与类风关有什么关系?没有证据提示类风关会直接影响生育。约70%女性怀孕后症状会好转,但分娩后病情可能再次复发。怀孕过程中患者仍需服用治疗类风关的药物,但应选择对胎儿影响较小的药物,并向专科医生咨询。请查阅本公众号往期内容:备孕、怀孕、哺乳三大时期,这些药我能不能吃?——妊娠期和哺乳期抗风湿病药物使用情况总结边看边学 名词解释专区DAS28:疾病活动指数(Disease Activity Score 28),根据28个关节的触痛关节数、肿胀关节数、疼痛视觉评分(VAS,0-100mm)、CRP/ESR根据公式算出。DAS28值>5.1表示疾病活动;DAS28值<3.2表示疾病活动性低;das28值<2.6表示疾病缓解。有免费的手机app可以下载,搜索das28即可。类风湿关节炎共患病:2015年欧洲风湿病联盟 (European LeagueAgainst Rheumatism, EULAR)特别明确了RA潜在的共患病,包括缺血性心脑血管病,恶性肿瘤,感染,消化道溃疡,骨质疏松和抑郁障碍,80%的RA患者至少患有一种共患病。征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心得,帮助更多的患者,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!下期内容介绍:
在上一期我们介绍了类风湿关节炎的定义及临床表现,本期我们一起学习下类风湿关节炎常见检验检查和常用治疗药物,同时对类风湿关节炎治疗的常见误区进行解读。类风湿关节炎常见检验检查实验室检查:1.血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。2.血红蛋白含量 略低于正常,晚期病例则可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在80~100g/L之间。3.类风湿因子(RF) 类风湿因子多为阳性。4.免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 大约70%的RA患者可以出现IgM异常,IgG多为阳性。5.抗核抗体(ANA):约25%的RA患者的ANA为阳性。6.关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊,但无细菌,镜检下显示关节液内无结晶物。7.HLA-DR4(文末有名词解释):遗传研究证实HLA-DR4是RA的易感基因,HLA-DR4阳性对RA的诊断有倾向性的指示作用。辅助检查:1.X线检查:关节平片可观察到软组织肿胀、关节间隙变窄和关节周围骨质疏松,中晚期RA患者的关节平片可以观察到上述表现。2.其他影像学检查 CT及MRI在早期RA的确诊上有很大优势。3.心脏彩超:了解心脏受累情况。4.骨密度:类风湿关节炎患者易合并骨质疏松,研究证实早期RA患者已出现骨量流失。手指X线检查:类风湿关节炎常用治疗药物本病尚无根治方法。治疗目的在于缓解症状、控制疾病发展、改善关节功能。1.一般治疗①休息;②急性期关节制动;③缓解期功能锻炼:手腕操;④理疗:红外线照射、中频脉冲理疗。2.药物治疗遵循早期、联合、规范、强化和个体化的治疗原则。治疗用药主要有:①非甾体抗炎药:具有抗炎、止痛、退热、消肿的作用,包括美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布等。②改变病情抗风湿药:具有改善和延缓病情进展的作用,可抑制关节破坏,包括传统DMARDS药物如甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹和生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-6拮抗剂等。③糖皮质激素:具有较强的抗炎作用。疾病活动期短期服用有助于病情控制。④其他药物,如中药制剂(青藤碱、雷公藤)、外用药(扶他林乳胶)等。类风湿关节炎治疗需谨记:早期,联合,规范,长程;早期发现症状,及时检查明确诊断;几种药物联合应用;医师指导下规范治疗,定期检查,按时服药;长期治疗,勿自行减药停药。类风湿关节炎的治疗方案的选择建立在医患充分沟通基础上,根据患者病情、是否存在预后不良、药物耐受及并发症情况选择个体化治疗方案。影响治疗方案选择的五大因素类风湿关节炎常见的治疗误区误区一、西药副作用大,中药副作用小,中药比西药好西药治疗类风湿关节炎的疗效已经有充足的试验证据和临床证据。类风湿关节炎治疗以西药为主,中药为辅。中药类目前治疗类风湿关节炎的药物包括青藤碱类如正清风痛宁和雷公藤类如雷公藤多苷。昆仙胶囊在临床中亦被证实有一定疗效。建议在风湿专科医师指导下使用上述药物,切勿自行服用成分不明的药物,延误病情。误区二、强的松不能服,用了要上瘾。患了类风关,十之八九要残废大部分类风湿关节炎患者服用NSAIDS及DMARDS药物就可以控制病情,是不需要加用激素治疗的。而少数病情高度活动的患者,医师会根据患者情况酌情使用小剂量激素(5-10毫克/天)短期治疗,一般3个月内激素就可以停药。误区三、患了类风关,十之八九要残废类风湿关节炎患者若不及时进行合理治疗,3年内70%患者出现关节病变;5-10年致残率60%;30年致残率90%,但是随着诊疗技术的进步,很多类风湿关节炎患者在疾病早期就能得到有效的治疗和病情控制,减少关节畸形。误区四、是否患类风关,测定类风湿因子便知类风湿因子不是诊断类风湿关节炎的必要条件,有些正常人的类风湿因子高于正常,但是并没有关节肿痛的症状。风湿专科医师会根据患者的临床症状和免疫检验指标诊断是否患有类风湿关节炎。误区五、每次都服用同样的药,自己到药房买一些就可以了,不必经常到医院世界上没有两个完全相同的RA患者,临床治疗中我们提倡个体化治疗,即根据每个人不同的病情制定相应的治疗方案,并根据病情的变化调整药物,因此,类风湿关节炎患者一定要密切随访,病情活动期至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访一次,并定期复查相关检验检查,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)。Q&A1:为什么要系统治疗?类风湿关节炎患者若不及时进行合理治疗——3年内70%患者出现关节病变;5-10年致残率60%;30年致残率90%;伴关节外受累者:病死率50%。2002年美国风湿病学会指出:RA的治疗的根本目的就是防止和控制关节破坏,阻止功能丧失及减轻疼痛。早期使用改变病情药物(DMARDS),可控制疾病的进展,减少致残。Q&A2:需要服用多长时间的药物?目前尚没有统一的停药时间,需要个体化治疗,一般情况下,病情控制后仍然需要药物维持治疗,大概1-5年的时间,甚至更长。参考书籍:内科学(第七版) 人民卫生出版社 医学免疫学 人民卫生出版社边看边学 名词解释专区HLA:人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,简称HLA),编码基因是人类的主要组织相容性复合体(MHC),位于6号染色体上(6p21.31),包括一系列紧密连锁的基因座,与人类的免疫系统功能密切相关。MHC其中部分基因编码细胞表面抗原,成为每个人的细胞不可混淆的"特征",是免疫系统区分本身和异体物质的基础。HLA-DR4:是人类白细胞抗原(HLA)上的一个基因片段,编码的相应蛋白是决定此抗原特异性的蛋白之一。征文公告:面向广大病友征文,希望大家分享自己的心得,帮助更多的患者,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!下期内容介绍:认识类风湿关节炎(三)类风湿关节炎的保健和临床缓解标准解读
类风湿关节炎曾被称为“不死的癌症”,过去医学的不发达造成了人们对类风湿关节炎恐惧的认知。随着时代和科学的进步,医生对类风湿关节炎的诊治有了巨大的飞跃,类风湿关节炎不再让人谈之色变,很多类风湿关节炎患者能够早期确诊并得到有效治疗,避免了关节畸形和功能丧失。但是,还是有很多关节痛的患者对类风湿关节炎云里雾里,这三期我们将分别从(一)什么是类风湿关节炎、(二)类风湿关节炎常见检验检查和常用治疗药物、(三)类风湿关节炎诊断、保健和临床缓解标准解读三个大方面详细为您解读类风湿关节炎。类风湿关节炎的定义类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是累及关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病,主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎。RA侵犯关节软骨、骨和肌腱等,导致关节破坏,最终关节畸形和功能丧失。RA在我国患病率为0.32%~0.36%,欧美为1%。RA在各个年龄段均可发病,女性高发,年龄为45~55岁。男女比例为1:(2~3)。类风湿关节炎累及关节的临床表现本病临床表现主要为双侧对称性关节受累,多累及双手小关节(近端指间关节、掌指关节),其次是腕关节、肘关节、肩关节、膝关节及双足小关节。颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。关节症状主要表现为:1.关节疼痛 本病早期即有关节局部痛感,尤其是在活动期,并伴有触痛及压痛,此为最早出现、也是患者最敏感的体征。2.关节僵硬 受累关节僵硬,尤其在晨起开始活动时最为明显,称为“晨僵”,晨僵常长达1小时以上。活动一段时间后,晨僵会有所改善。3.关节肿胀 受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀,且表面温度略高于正常关节,累及近端指间关节时呈“梭形肿胀”。4.关节畸形 未得到有效治疗的病例后期一般均出现关节畸形。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“钮扣花”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。下图分别为梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈畸形和纽扣花畸形。类风湿关节炎累及关节外系统的临床表现滑膜炎是RA主要的病变,也是关节病变的基础;血管炎则是RA关节外损害的基础,RA作为结缔组织病,可累及以下关节外系统:1. 皮下结节: 30%~40%的患者可出现皮下结节,称为“类风湿结节”,有助于对本病的诊断。随着疾病的早期发现早期治疗,很多患者在皮下结节出现前期已经得到有效的治疗,因此现在临床上出现皮下结节的患者比较少见。2.中小血管炎: 可表现为皮肤溃疡、甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡等。3.呼吸系统:包括肺纤维化、胸膜炎和胸腔积液、肺内类风湿结节。4.心血管系统:包括心包炎、心瓣膜受累。5.血液系统: 轻~中度低色素贫血,血小板增多常见于活动性RA。Felty综合征:指RA伴脾、淋巴结肿大和中性粒细胞减少,有的甚至贫血、血小板减少。6.肾脏病变: 多由抗风湿药物引起或继发肾淀粉样变。7.神经系统:脊髓或脑干损害常继发于颈椎关节受累;周围神经可因滑膜炎而受压,如腕管综合征。另外,血管炎可引起弥漫性外周感觉神经病变和单神经病变。8.胃肠道受累: 多由抗风湿药物引起,RA累及消化道的血管炎及消化道淀粉样变少见。9.肝脏病变: 活动性RA可表现为肝酶升高,抗风湿药物亦可导致肝功能异常。10.眼部受累: 可直接累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜导致病变,巩膜炎多与血管炎相关。11.继发性干燥综合征:表现为眼干、口干,需专科医师检查后确诊。此外,急性期的某些RA患者可出现发热,多为38℃以下的低热。对于可疑的炎性关节病患者,尤其是:1个以上关节持续肿胀;早期晨僵≥30分钟;累及近端指间关节、掌指关节。应该立即找风湿科医生就诊明确诊断,最好在症状出现6周内尽早开始治疗。Q&A1:类风湿关节炎是遗传病吗?类风湿关节炎有轻微的家族聚集倾向和孪生子共同患病现象,提示遗传因素在RA发病中起一定的作用;同卵双生子的共同患病机会并非100%,而是30%-50%,异卵双生子则仅为5%左右,这说明RA像高血压、糖尿病一样不是由单一基因决定。因此,RA有遗传易感性,但发病是多种因素综合作用的结果,遗传只起一定作用。Q&A2:类风湿关节炎能根治吗?正规治疗下:75%的病人反反复复,需要长期治疗;10%的病人治疗缓解,不再复发;15%的病人不能控制病情。事实上,因为没有得到正规的治疗,导致关节骨质破坏,功能丧失,成为残疾的患者非常之多。因此,RA不能根治,但规范治疗下能够有效控制疾病进展。参考书籍:内科学(第七版) 人民卫生出版社边看边学 名词解释专区什么是近端指间关节、掌指关节?手指中间的关节包括近端指间关节和远端指间关节,近端指间关节指靠近手掌的指关节,远端指间关节指远离手掌的指关节,医学术语的远近指的是与心脏的距离。手指和手掌相连的关节是掌指关节。大拇指只有一个指间关节,称为拇指指间关节。详情见下图:征文公告:面向广大朋友征文,希望大家分享自己的心得,帮助更多的患者,图片、文字均可,投稿文章会放在公众号上让更多需要的人看到。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!下期内容介绍:认识类风湿关节炎(二)类风湿关节炎常见检验检查和常用治疗药物
什么是继发性骨质疏松?由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松即为继发性骨质疏松。继发性骨质疏松的患者在所有骨质疏松患者中占据了很大比例,其中,糖皮质激素相关的骨质疏松(glucoconicoid induced osteoporosis,GIOP)是继发性骨松中的第一位原因,在所有原因所致的骨质疏松中排第三位。风湿病患者及其他慢性非感染性炎性疾病、过敏性疾病及器官移植患者广泛使用糖皮质激素,使GIOP的发生越来越常见,为20-45岁人群骨质疏松症最常见原因之一。随着患病率的增加和年轻人所占比例越来越高,GIOP亟需得到全社会的广泛重视。今天我们一起来认识GIOP,并了解防治激素相关骨质疏松的方法。风湿免疫内科有些疾病本身会导致骨量减少,从而引起继发性骨质疏松,如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等;也有一些疾病除了本身加剧骨质流失,由于治疗需要长期使用糖皮质激素,进而引起继发性骨质疏松,如系统性红斑狼疮、系统性血管炎、干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性硬化症、多发性肌炎/皮肌炎等。国内外多项研究提示,风湿免疫疾病中的炎症介质因子参与所致的骨丢失可能比激素应用的影响更大,也就是说,使用激素,利大于弊。使用激素治疗风湿免疫疾病,一方面抑制了炎症介质因子的产生,减少炎症介质因子参与所致的骨丢失,另一方面,激素本身也会造成骨形成减少,加速骨质丢失。因此,在必须服用激素治疗风湿免疫疾病的情况下,糖皮质激素相关的骨质疏松不可避免。糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50% 糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3-2.6倍然而:接受糖皮质激素长期治疗的患者中只是部分接受了骨质疏松症的预防多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏疾病本身导致的骨量减少,可以通过控制疾病、补充钙剂和活性维生素D治疗,当骨密度的T值低于-2.5,或已发生了脆性骨折,就要加用抑制骨吸收的药物进行抗骨质疏松治疗。那么,长期服用激素的患者,是不是一定要出现骨量减少甚至骨质疏松才开始治疗呢?答案在下面!ACR防治GIOP指导原则开始用激素治疗(强的松或相当于强的松剂量≥5mg/d)并且预计疗程≥3月 1 改变生活习惯,避免骨质疏松发生的危险因素;戒烟和限制饮酒 2 参加负重锻炼 负重运动对抗的是地球对人身体的引力。在这里,我们推荐的负重运动不是绑着沙袋去跑步,而是步行、跑步、跳舞等温和的运动。在行走、跑步等运动中,人体自身重量给骨骼一种压力,锻炼时相当于承担了人体自身的重量。在锻炼程度相同的情况下,负重运动要比游泳、骑自行车或者水上有氧运动消耗更多的热量。 3 开始补钙 4 开始补充维生素D(活性或无活性形式) 5 在医师指导下用二磷酸盐(绝经前妇女谨慎使用)6 如果性激素不足或临床需要,可进行性激素替代治疗(系统性红斑狼疮患者禁用)7 测量腰椎和/或股骨BMDBMD不正常者(T值<-1)应在医师指导下应用抗骨质疏松药物如双磷酸盐;不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药。BMD正常者,每年或每2年测量一次BMD。这几期我们一起探究了骨质疏松,关于诊断,关于峰值骨量,关于预防,关于治疗,关于防治GIOP,相信您一定有所收获!好东西一定要分享,请大力转发给您的亲朋好友,多一个人关注,我们的科普公众号就多一份责任,督促我们做的更好!征文公告:面向广大病友征文,希望大家分享自己的心得,帮助更多的患者,图片、文字均可,投稿文章会在公众号刊登。投稿邮箱:gzsyfsmynk@126.com(gzsyfsmynk为广州市一风湿免疫内科的拼音首字母,也是本公众号的微信号)。让我们一起,帮助身边更多的人。期待您的来稿!
这几期我们一起认识了骨质疏松,知晓了骨质疏松带来的诸多风险和合并症,熟悉了骨质疏松的危险因素,今天我们来了解一下骨质疏松的基本治疗和骨折风险的相关评估方法。一、骨质疏松怎么治疗?一、基础措施调整生活方式:健康饮食,低盐饮食,戒烟少饮酒,少喝咖啡,多运动骨质基本补充剂:钙剂、活性维生素D二、药物干预适应症:具备以下情况之一者,需考虑抗骨质疏松药物治疗:(1)确诊骨质疏松者(骨密度:T≤-2.5者),无论是否有过骨折;(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5危险因素(有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物),无论是否有过骨折; ——亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA)筛查为高风险 ——骨折风险预测简易工具(FractureRisk Assessment Tool,FRAX)计算出髋部骨折概率≥3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借国外的治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值。)抗骨质疏松药物的基本原理:抑制破骨细胞破坏骨质,促进成骨细胞形成骨质。抗骨质疏松药物主要包括:双膦酸盐类药物:如阿仑膦酸钠、奈立膦酸钠、奥帕膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸等。降钙素类药物:如降钙素注射液、鲑鱼降钙素喷鼻剂等活性维生素D:如骨化三醇、阿法骨化醇等。一般剂量为0.25μgqd/bid注意:抗骨质疏松药物都有比较严格的适应症和禁忌症,所以,请大家不要自行购买服用,一定要在医师建议下服用并规律随访!二、什么是OSTA和FRAX?OSTA:亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA),简便易用,可以自己进行测评。OSTA指数=(体重—年龄)×0.2风险级别OSTA指数低> -1中-1 ~ -4高< -4例如:体重50公斤,年龄60岁、70岁、80岁时的风险级别(50-60)×0.2 =-2 中风险(50-70)×0.2 =-4中风险(50-80)×0.2 =-6 高风险OSTA基本上还可以在大多数地区使用,敏感度在85%以上,特异性小于48%。FRAX:骨折风险预测简易工具(Fracture Risk Assessment Tool,FRAX)是世界卫生组织WHO推荐的骨折风险预测工具,可用于计算10年内发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折的发生概率。适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(骨密度: -2.5值≤-1.0),因临床难以作出治疗决策,适用FRAX工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40~90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。,即T值低于-2.5,或已发生了脆性骨折,应及时开始治疗,不必再用FRAX评估。FRAX作为骨折风险评估工具,如果联合BMD一起进行评估,是非常有效地评估出哪些患者真正需要进行骨密度测量和进行骨质疏松干预治疗,要比单纯使用BMD更有效,FRAX也优于OSTA。很抱歉让大家等这么久才更新,以上就是今天的内容啦,期待大家看完本期内容能够有所收获!下期预告:继发性骨质疏松的诊断和治疗。
首先,先来看个病例:45岁的王先生因为左足关节肿痛来我科门诊就诊,经过抽血、拍X片后诊断为痛风性关节炎。因为要排查有无骨质疏松,主治医生给王先生安排了腰椎和股骨的骨密度检查。王先生开开心心的去做检查,回来后整个人却蔫蔫的。一问才知道,他的骨密度报告提示腰椎和股骨都已经到骨质疏松的程度了。王先生是公司的副总,经常待在办公室。平时应酬需要饮酒,经常折腾到半夜很晚才睡,早晨起来必饮一杯咖啡。工作很忙,也没时间运动。应酬很多,晚睡不起,每天用咖啡叫醒自己,有时间也懒得做运动,更别提没时间了,是不是和很多人很相像?要预防骨质疏松,除了增加峰值骨量,尽量避免导致骨质流失的危险因素也是非常重要的。骨质疏松的危险因素包括固有因素和非固有因素两大类。固有因素包括人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经等非固有因素包括:一、低体重、性激素低下保持正常的BMI值。已有研究证实,低BMI人群的骨密度低于正常BMI人群。BMI:身体质量指数,简称体质指数又称体重指数。 英文为Body Mass Index,简称BMI。二、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡 戒烟、尽量少饮酒和咖啡。三、体力活动缺乏 平时注意少坐多动,多参加室内或户外运动。四、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食 均衡饮食,低盐饮食,适量获取蛋白质。五、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少) 多晒太阳,及时补充钙剂和活性维生素D。PS:SLE患者要避免晒太阳。碳酸钙片(以上药物图片仅做举例使用)活性维生素D胶囊(以上药物图片仅做举例使用)六、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。A:影响骨代谢的疾病:内分泌疾病:性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等免疫性疾病:类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等肠道和肾脏疾病:影响钙和维生素D吸收和调节的疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病各种先天和获得性的骨代谢异常疾病。B:应用影响骨代谢药物: 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物如某些降糖药、抗癫痫类药和抗抑郁药。虽然固有因素我们没有办法改变,但是非固有因素所提及的危险因素我们要尽量避免。如果有些情况无法避免,就要定期复查骨密度,一旦出现骨量减少或骨质疏松,就要尽早服用药物治疗,降低骨质疏松带来的疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折的风险。亲爱的朋友们,看完今天的内容,您有什么收获吗?希望大家都能拥有健康的身体。下期内容预告:骨质疏松的基本治疗和骨折风险的相关评估方法。